Le bon logement pour y « bien vieillir »

Le vieillissement massif de la population accroit les besoins de prise en charge, notamment pour les personnes en situation de dépendance. Le système de santé, les services sociaux ou médico-sociaux, le secteur du logement doivent s’adapter. Les dispositifs publics ou privés de solidarité sont également concernés.

L’évolution démographique se répercute sur les finances publiques. « Les dépenses liées à l’âge, à la maladie et à la perte d’autonomie représentent déjà les trois quarts des dépenses de protection sociale » selon une étude du haut-commissariat au Plan « celles bénéficiant aux plus de 60 ans ont déjà cru de 6 points de PIB entre 1979 et 2019. »

Vivre plus longtemps en bonne santé est une opportunité que n’ont pas forcément eu nos aînés. L’allongement de l’espérance de vie découle de l’amélioration de nos conditions de vie et des progrès de la médecine.

Cela coïncide avec une amélioration de la situation économique des retraités. Si leur taux de pauvreté était élevé au début des années 1970, il est aujourd’hui inférieur au reste de la population… même si on observe de fortes inégalités.

Une majorité des Français (72%) se réjouit d’ailleurs de son départ en retraite, et la plupart l’attendent avec impatience (64%) selon une étude réalisée en 2022 par l’IFOP pour ARPAVIE, filiale associative de la Caisse des Dépôts.  Cet optimisme des Français au sujet de leurs « vieux jours » est cependant relativisé par leurs craintes sur leur forme physique, mentale ainsi que sur leurs capacités à choisir leur lieu et mode de vie.

La prévention permet de limiter cette perte d’autonomie. La création d’un service départemental de l’autonomie doit être formalisé par la loi sur la société du bien-vieillir. Sa préfiguration a été confiée à la DGCS et à la CNSA, qui anime le réseau départemental des conférences des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie.

94% des Français souhaitent vieillir chez eux, selon une étude réalisée par l’IFOP pour Arpavie en 2022, même si 38% d’entre eux jugent probable d’être contraints à déménager dans une résidence pour personnes âgées. Pourtant, seulement 6% d’entre eux affirment être informés des solutions alternatives au domicile.

Le « maintien à domicile » des personnes âgées est aussi une priorité des pouvoirs publics, comme cela a été rappelé fin 2023 au cours des débats autour de la proposition de loi « Bien vieillir ». Les politiques publiques cherchent ainsi depuis plusieurs décennies à accroître la proportion de personnes âgées vieillissant à leur domicile : le suivi en établissement est réputé plus coûteux que l’accompagnement à la maison.

"Le virage domiciliaire correspond à la fois à une aspiration, une promesse et un changement de braquet de politique publique" Vanessa Wisnia Weill, directrice du financement de l’offre à la CNSA

Le haut-conseil de la Famille, de l’Enfance et de l’Age a tenté une comparaison des coûts de prise en charge selon le lieu de vie : à un niveau macro-économique, les dépenses réalisées en Ehpad sont deux fois plus élevées qu’à domicile (dépense publique + reste à charge).

A un niveau individuel, le calcul met en évidence l’hétérogénéité des situations : ainsi le prix du foncier pèse sur le coût d’une prise en charge. La prise en compte d’éléments extra-financiers, comme l’aide informelle, réduit sensiblement l’écart constaté entre domicile et Ehpad.

L’analyse se précise, en intégrant le degré d’autonomie des personnes : la prise en charge des personnes les plus dépendantes (GIR 1) est moins coûteuse en Ehpad qu’à domicile… mais c’est l’inverse pour les personnes âgées plus autonomes (GIR 3 et 4). Pour les individus dans une « situation intermédiaire » (GIR 2), les montants sont équivalents.

"L’accompagnement à domicile d’un nombre plus important de personnes nécessite plus de personnel, plus de formations, plus de coordination de l’écosystème médico-social autour de la personne. Les besoins sont colossaux et difficilement estimables." Vincent Vincentelli, directeur de politiques publiques à l’Una

Une étude de l’Institut des études publiques souligne aussi la nécessité de prendre en considération la situation des personnes pour négocier ce tournant domiciliaire : il est difficile de vieillir chez soi isolé, avec des ressources limitées. Cette diversité de situation appelle à la nuance et à dépasser une approche binaire domicile-établissement.

L’habitat intermédiaire offre une solution aux personnes qui souhaitent continuer à vivre chez elles au moment où apparaissent certaines fragilités. Différents habitats collectifs offrent tous les avantages d’un domicile tout en délivrant des services utiles à la sécurité des personnes âgées : présence continue d’une aide à domicile, lien avec les soignants, présence d’un collectif…

L’habitat inclusif, surtout développé dans le domaine du handicap, permet à des personnes « dites fragiles » de ne pas vivre seul tout en bénéficiant d’un accompagnement adapté. Au moment où il devient plus difficile de conduire, d’avoir une activité physique, ces logements intermédiaires apportent aux seniors une meilleure qualité de vie…. et des ressources pour anticiper et prévenir une perte d’autonomie.

Dans leur rapport Demain, je pourrai choisir d’habiter avec vous, publié en 2020, Denis Piveteau et Jacques Wolfrom ont mis en évidence :

• La pertinence de faire de l’habitat inclusif un axe des politiques de logement et d’accompagnement du vieillissement (et du handicap)
• La place centrale du projet de vie partagée dans un habitat inclusif,
• Le rôle des collectivités et des bailleurs

En accord avec ces constats, la Fondation des Petits Frères des Pauvres, la Caisse des Dépôts et le Réseau de l’habitat partagé et accompagné (HAPA) ont créé en 2021 l’association hapi afin de fédérer les acteurs du secteur et accélérer le déploiement des projets d’habitats inclusifs. La plateforme en ligne Mon habitat inclusif offre un centre de ressources ainsi que des services numériques pour ces acteurs.
 

Les résidences autonomie accueillent aussi des personnes âgées qui ont le désir de vivre différemment cet âge de la retraite, notamment celles qui ne peuvent financer une résidence services senior. Ces établissements permettent de pallier les difficultés d’accès à l’aide et aux soins, notamment dans les déserts médicaux.

L’association ARPAVIE a mené une enquête dans plusieurs de ses résidences autonomies pour identifier les personnes échappant à une surveillance médicale. Cette investigation a permis de repérer des situations de risques et de mettre en place un suivi : des hospitalisations ont pu ainsi être évitées, des pertes cognitives ont été anticipées et traitées. L’évaluation de cette expérimentation a recueilli une forte approbation des médecins, convaincus à 95% de la nécessité de poursuivre ce dispositif.

La terminologie Ehpad a été créée par la loi de 2002, rénovant l’action sociale et médico-sociale. Les personnes accueillies dans ces établissements doivent être âgées d’au moins 60 ans et avoir besoin de soins et d’aides dans la vie courante. Aujourd’hui, on y entre de plus en plus tard (plus de 85 ans).

La perte d’autonomie est la cause principale d’entrée dans les établissements. La solitude (86% n’ont pas ou plus de conjoint), l’épuisement de l’aidant, la dégradation de l’état de santé (pluri-pathologies), les troubles du comportement motivent aussi les séjours en Ehpad.

Ces établissements accueillent des personnes ayant un niveau de vie plus faible (peu diplômées). La moitié des résidents sont âgés de plus de 88 ans. La durée moyenne de séjour en Ehpad n’a cessé de diminuer : elle est aujourd’hui de 31 mois.

Le secteur fait aujourd’hui face à une crise financière. De nombreux Ehpad publics ou privés, subissent encore les effets de la pandémie qui ont déséquilibré leur modèle économique. De plus, les dotations de soins, distribués par les départements, ont évolué beaucoup moins vite que l’inflation. En raison de leurs difficultés, les opérateurs créent peu de nouvelles places et privilégient les rénovations ou restructuration : un tiers du parc a plus de 45 ans.

La Caisse des Dépôts agit en soutien des fonds d’urgence décidés par le gouvernement pour soutenir ces établissements. Des réaménagements de dettes sont accordés aux opérateurs fragilisés et des conditions optimales de prêts sont proposées pour monter de nouvelles opérations. L’intervention de la Caisse des Dépôts a aussi été cruciale pour les résidents et les collaborateurs du groupe ORPEA, en situation de faillite à la fin 2022. Le soutien du groupement constitué par la Caisse des dépôts, CNP Assurances, MAIF et MACSF a permis de sauver l’entreprise et d’engager une refondation.

En 2021, un rapport sur les soins en Ehpad et en unités de soins de longue durée (USLD) a formulé plusieurs recommandations pour adapter les établissements. Les professeurs de gérontologie Claude Jeandel et Olivier Guérin préconisent de renforcer la dimension médico-soignante de ces établissements pour répondre aux besoins des personnes les plus dépendantes. Ils proposent aussi d’expérimenter le concept de l’Ehpad plateforme, centre de ressources de bassin de vie.

Toute l’Europe est confrontée au vieillissement : la part des 70 ans y passera de 13,4 à 20,7% d’ici à 2045 selon l’ONU…

La France est le pays où la proportion de personnes âgées en Ehpad est la plus élevée (8,8% des 75 ans et plus). Dans les pays du Nord, la priorité est donnée au maintien à domicile, notamment au sein d’habitats communautaires, à mi-chemin entre la maison de retraité et le logement privé. L’aide à domicile est organisée au niveau des communes : les prix sont plafonnés et indexés sur le niveau des pensions.  Ces mêmes services municipaux décident du placement en Ehpad. Au Danemark, les maisons de retraite sont quasiment toutes publiques.

Au Royaume-Uni, les maisons de retraites sont majoritairement gérées par le secteur privé (84%). Les prises en charge sont placées sous la responsabilité des autorités locales, qui disposent de budgets limités. Cette pression financière a entrainé plusieurs faillites d’établissements. En 2017, Theresa May avait proposé que la vente de la résidence principale des personnes après leur décès couvre une partie des soins. Cette réforme a été annulée. L’Allemagne connait aussi une crise autour de la prise en charge de ses 4,1 millions de personnes dépendantes en raison du manque de soignants. 80% des personnes sont soignées à domicile, le plus souvent par leurs proches. Les autres sont hébergées au sein de 15 400 établissements.

Au sud de l’Europe, la solidarité familiale est centrale. En Espagne, les personnes âgées s’installent fréquemment chez leurs enfants… mais 360 000 personnes sont dans l’attente de soins à domicile.  En Italie, le nombre de résidences est faible : il manque 360 000 lits pour atteindre la moyenne des pays de l’OCDE. Le système des badanti (soignants) permet le maintien à domicile. Souvent logées chez leur employeur, ces aides sont à la charge exclusive des familles. Avec un salaire d’environ 1000 euros, le coût reste bien en-dessous d’une maison de retraite. Cette main d’œuvre majoritairement féminine est à 75% issue de l’immigration.